Inschrijfformulier

Naam	(*)
Adres
Geboorte datum	(*)
Postcode
Woonplaats	(*)
Telefoonnummer
Mobiel nummer	(*)
E-mail adres	(*)
E-mail adres(nogmaals)	(*)

Meldt zich aan voor:	vier proeflessen van een half uur
	jaarlidmaatschap
	volledig lidmaatschap
In combinatie met	paard/pony rijles (eigen rijdier)
	lidmaatschap KNHS
	Startkaart KNHS (2)
	Stalling (3)
Machtiging tot automatische incasso maandelijks van br. nummer
Betaling binnen 7 dagen na ontvangst van kwartaalfactuur, per kwartaal vooruit (administratiekosten 2,27 euro per keer)

Bankrekeningnummer:

Datum & handtekening ( naam):
( Indien jonger dan 16 moet het formulier ondertekend worden door de wettelijk vertegenwoordiger.)

(1)	Hierbij is zelfwerkzaamheid verplicht.
(2)	( nog nodig per post ) blz met alle gegevens van het paard + transpondernummer blz met de gegevens van de vader blz met de gegevens van de moeder blz met de gegevens van de aftekeningen bij ponies tevens het meetbewijs
(3)	( nog nodig per post ) entingsbewijs, polisblad WA-verzekering en voorblad chippaspoort


Uw vraag/ opmerking